HPV (Human Papilloma Virüsü) Kadınlarda Nelere Yol Açar?

Human papillomavirus insan papilloma virüsü DNA virüsü olup yüz yetmişten fazla tipi tanımlanmış ve bunlardan kırk kadarı genital bölgeyi enfekte edebilmektedir. HPV dünya genelinde en yaygın cinsel yolla bulaşan enfeksiyon olup seksualdi aktif kadınların yüzde seksen ila doksanı yaşamları boyunca en az bir kez HPV ile karşılaşmaktadır. Virüs düşük riskli tipler HPV 6, 11 genital siğiller kondiloma akuminata ve yüksek riskli onkojenik tipler HPV 16, 18, 31, 33, 45, 52, 58 servikal kanser, vulvar kanser, vajinal kanser, anal kanser ve orofaringeal kanser gelişimine yol açabilmektedir. Servikal kanserin yüzde doksan dokuzunun nedeni HPV enfeksiyonu olup HPV 16 ve 18 servikal kanser vakalarının yüzde yetmisini oluşturmaktadır. Çoğu HPV enfeksiyonu asemptomatik seyreder ve iki yıl içinde immün sistem tarafından temizlenir ancak persiste enfeksiyonlar premalign lezyonlar servikal intraepitelyal neoplazi CIN ve invaziv kanser gelişim riskini önemli ölçüde artırmaktadır. HPV aşısı dokuz-on dört yaş arası rutin aşılama yüksek riskli HPV tiplerinin yüzde doksan koruması ve düzenli servikal tarama Pap smear, HPV testi erken lezyon tespiti ile servikal kanser insidansı ve mortalitesi dramatik şekilde azaltılabilmektedir.

HPV Tipleri ve Bulaşma

Düşük riskli HPV tipleri HPV 6 ve 11 genital siğillerin yüzde doksan nedeni, nadir olarak kanser gelişimi, rekürren respiratuar papillomatozis RRP nadir komplikasyon çocuk-erişkin havayolu papillomaları içerir. Yüksek riskli HPV tipleri HPV 16 en yüksek onkojenik potansiyel servikal kanserlerin yüzde elli ila altmış, orofaringeal kanserlerin yüzde doksan, HPV 18 ikinci en yaygın onkojenik tip servikal kanserlerin yüzde on ila onbeş özellikle adenokarsinom, HPV 31, 33, 45, 52, 58 diğer yüksek riskli tipler toplamda yüzde yirmi ila otuz servikal kanser vakası, HPV 26, 35, 39, 51, 53, 56, 59, 66, 68, 73, 82 olası yüksek riskli tipler kanser ilişkisi daha düşük ve alfa-9 grubu HPV 16, 31, 33, 52, 58 ve alfa-7 grubu HPV 18, 45, 39, 59 filogenetik sınıflandırma virülans farklılıkları içerir. Bulaşma yolları cinsel temas vajinal, anal, oral seks en yaygın yol, cilt-cilt teması penetrasyon gerektirmez genital bölge deri teması bulaşır, vertikal geçiş anneden bebeğe doğum kanalından nadir RRP gelişimi, fomit yoluyla bulaşma teorik olarak mümkün ancak çok nadir havlu, iç çamaşırı ve non-penetratif cinsel aktivite petting, elle uyarı HPV bulaş riski mevcuttur.

Risk faktörleri cinsel davranış erken yaş cinsel aktivite on sekiz yaş altı başlangıç, çok sayıda cinsel partner yaşam boyu beş üzeri partner artmış maruziyetin, yeni cinsel partner son altı ay içinde yeni partner, partnerin cinsel geçmişi partnerin çok sayıda önceki partneri, bariyer korunma kondom kullanmama tam koruma sağlamaz ancak riski azaltır yüzde yetmi, immünsüpresyon HIV/AIDS CD4 düşük, organ nakli immunosüpresif ilaçlar persiste enfeksiyon riski artırır, sigara karsinojen maruziyeti, lokal immün süpresyon HPV klerensini azaltır, uzun süreli oral kontraseptif kullanım beş yıldan uzun servikal kanser riski hafif artış hormonal etkiler, çok sayıda gebelik üç üzeri tam term gebelik hormonal ve immünolojik değişiklikler, ko-enfeksiyonlar klamidya, herpes simpleks virus HSV servikal kanser riski artışı ve düşük sosyoekonomik durum tarama programlarına erişim kısıtlı geç tanı mevcuttur.

Klinik Tablolar ve Hastalıklar

Genital siğiller kondiloma akuminata düşük riskli HPV 6, 11 sebep olur, klinik görünüm küçük pembe-beyaz papüller birleşerek karnabahar benzeri kitleler, lokalizasyon vulva, vajina, serviks, perine, perianal bölge, semptomlar genellikle asemptomatik kaşıntı, kanama nadir, tanı klinik muayene asetik asit uygulaması beyazlaşma, tedavi topikal imiquimod immün modülatör haftada üç kez on altı haftaya kadar, podofiloksin hücre toksik ajan haftada iki kez üç gün kullanım dört gün ara, kriyoterapi sıvı nitrojen dondurma haftada bir tekrarlanabilir, elektrokoagulasyon veya lazer ablasyon büyük lezyonlar, cerrahi eksizyon dirençli lezyonlar ve nüks yaygın yüzde yirmi ila otuz tedavi sonrası üç ay içinde içerir. Servikal intraepitelyal neoplazi CIN premalign lezyon yüksek riskli HPV persiste enfeksiyonu, CIN 1 hafif displazi yüzde altmış iki yıl içinde spontan regresyon, düşük progresyon riski yüzde bir, CIN 2 orta displazi yüzde kırk spontan regresyon, yüzde beş invaziv kanser progresyonu, CIN 3 şiddetli displazi/karsinoma in situ yüzde otuz ila kırk spontan regresyon ancak tedavi edilmezse yüzde on iki ila otuz invaziv kanser on ila yirmi yıl içinde içerir.

Servikal kanser dünya çapında kadınlarda dördüncü en sık kanser altı yüz bin yeni vaka yıllık, üç yüz bin ölüm, gelişmekte olan ülkelerde yüzde seksen beş vaka tarama programı yetersiz, histolojik tipler skuamöz hücre karsinomu yüzde yetmiş HPV 16 baskın, adenokarsinom yüzde yirmi beş HPV 18 baskın kötü prognoz, adenoskuamöz karsinom yüzde üç ila beş nadir agresif, semptomlar erken evre asemptomatik tarama ile tespit, ileri evre anormal vajinal kanama postkoital, intermenstrüel, postmenopozal, vajinal akıntı kötü kokulu, kanama eğilimli, pelvik ağrı ileri evre tümör basısı, evreleme FIGO staging sistem evre I serviks ile sınırlı beş yıl sağkalım yüzde seksen ila doksan beş, evre II parametrial invazyon beş yıl sağkalım yüzde altmış ila yetmiş beş, evre III pelvik duvar/alt üçlü vajina beş yıl sağkalım yüzde otuz beş ila elli, evre IV mesane, rektum invazyon veya uzak metastaz beş yıl sağkalım yüzde on beş altında ve tedavi erken evre cerrahi radikal histerektomi, pelvik lenfadenektomi veya radyoterapi, ileri evre kemoradyoterapi cisplatin bazlı eş zamanlı kemo-radyasyon içerir.

Diğer HPV ilişkili kanserler vulvar kanser yüzde kırk HPV ilişkili genellikle genç kadınlar, yüzde altmış HPV-bağımsız yaşlı kadınlar kronik inflamasyon lichen sclerosus, vajinal kanser nadir yüzde altmış beş HPV ilişkili, anal kanser yüzde doksan HPV ilişkili özellikle HPV 16 risk grupları MSM, HIV pozitif kadınlar ve orofaringeal kanser tonsil, dil kökü yüzde yetmi HPV ilişkili HPV 16 dominant erkeklerde daha sık ancak kadınlarda da görülür içerir. Gebelikte HPV enfeksiyonu genital siğiller gebelikte büyüyebilir hormon değişiklikleri, vajinal doğum sırasında bebeğe vertikal geçiş nadir yüzde birden az, rekürren respiratuar papillomatozis RRP bebek-çocukta havayolu papillomaları solunum sıkıntısı nadir ancak ciddi komplikasyon, sezaryen endikasyonu değil HPV pozitifliği veya siğil varlığı rutin sezaryen endikasyonu değil sadece doğum kanalı tıkanması varsa ve tedavi gebelikte kriyoterapi, elektrokoagulasyon güvenli topikal ajanlar imiquimod, podofiloksin kontrendike içerir.

Tarama, Tanı ve Koruma

Servikal kanser tarama Pap smear konvansiyonel veya sıvı bazlı sitoloji yirmi bir ila altmış beş yaş arası üç yılda bir yirmi bir ila yirmi dokuz yaş sadece sitoloji, otuz ila altmış beş yaş her beş yılda bir ko-test sitoloji artı HPV veya her üç yılda bir sadece sitoloji, HPV testi primer tarama otuz yaş üzeri her beş yılda bir HPV testi tek başına veya ko-test ile, ko-testing sitoloji artı HPV testi her beş yılda bir en yüksek duyarlılık, sık negatif predictive value yüksek, anormal sonuç yönetimi ASC-US atipik skuamöz hücreler HPV refleks testi veya altı ay tekrar sitoloji, LSIL düşük dereceli skuamöz intraepitelyal lezyon kolposkopi veya bir yıl takip, HSIL yüksek dereceli skuamöz intraepitelyal lezyon kolposkopi ve biyopsi acil ve AGC atipik glandüler hücreler kolposkopi, endoservikal küretaj, endometrial biyopsi içerir. Kolposkopi asetik asit uygulanmış serviksin büyütülmüş muayenesi anormal alanların tespiti beyaz epitel, anormal damarlanma, yodine boyama Schiller testi anormal alanlar boyanmaz, yönlendirilmiş biyopsi şüpheli alandan doku örneği histopatolojik tanı ve endoservikal küretaj endoservikal kanal örneklemesi glandüler lezyon şüphesi yapılır.

HPV testi yöntemleri Hybrid Capture 2 HC2 sinyal amplifikasyon yöntemi on üç yüksek riskli tip bir arada tespit, Cobas HPV Test real-time PCR HPV 16, 18 ayrı raporlar diğer on iki tip birlikte, Aptima HPV Assay mRNA testi E6/E7 onkoprotein mRNA aktif enfeksiyon göstergesi ve genotipoleme testleri spesifik HPV tiplerini tanımlar tip 16, 18 ayrımı risk stratifikasyonu içerir. HPV aşıları bivalent aşı Cervarix HPV 16, 18 servikal kanser koruması yüzde doksan sekiz, quadrivalent aşı Gardasil HPV 6, 11, 16, 18 genital siğil ve servikal kanser koruması, nonavalent aşı Gardasil 9 HPV 6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52, 58 en geniş koruma yüzde doksan servikal, vulvar, vajinal, anal kanser koruması, aşı şeması dokuz ila on dört yaş iki doz altı ila on iki ay ara, on beş yaş ve üzeri üç doz sıfır, bir-iki, altı ay, etkinlik aşılanmamış bireyler en yüksek etkinlik yüzde doksan beş üzeri, önceki HPV maruziyeti kısmi koruma diğer tiplere karşı hala faydalı, güvenlik profili yüksek düzeyde güvenli hafif yan etkiler enjeksiyon bölgesi ağrı, kızarıklık, ateş ve yaşam boyu koruma on yıldan uzun takip koruma devam ediyor takviye doz gereksinimi henüz gösterilmedi içerir.

Kondom kullanımı kısmi koruma kondom HPV bulaşını yüzde yetmi azaltır tam koruma sağlamaz genital cilt teması, tutarlı kullanım her cinsel ilişkide kullanım önemli ve kadın kondom alternatif bariyer yöntem erkek kondomdan daha geniş koruma içerir. Monogami veya sınırlı cinsel partner sayısı HPV maruziyetini azaltır, cinsel aktivite gecikmesi erken yaş cinsel aktiviteden kaçınma HPV enfeksiyonu riskini azaltır, sigarayı bırakma servikal kanser riski azalma, HPV klerensini hızlandırma ve immün sistem güçlendirme sağlıklı beslenme, düzenli egzersiz, stres yönetimi HPV enfeksiyonuna karşı doğal savunma mevcuttur. Tedavi antiviraller spesifik HPV antiviralleri mevcut değil immün sistem doğal klerens, immünomodülatörler imiquimod lokal immün yanıtı güçlendirir genital siğillerde, cerrahi tedaviler CIN lezyonları için LEEP, konizasyon, kriyoterapi, lazer ablasyon ve takip düzenli tarama tedavi sonrası nüks tespiti CIN tedavisinden sonra ilk beş yıl daha sık takip HPV testi ve sitoloji içerir. Gelecek yaklaşımları terapötik aşılar mevcut HPV enfeksiyonunu tedavi etmek için araştırma aşamasında, yeni tarama teknolojileri self-sampling ev örneklemesi, moleküler biomarkerlar p16/Ki67 immünohistokimya geliştirilmekte ve artificial intelligence yapay zeka destekli sitoloji yorumlama otomatik lezyon tespiti gelecek vadediyor şeklinde özetlenebilir.